Terapia cognitivo-comportamental para ansiedade social: Um guia prático

O transtorno de ansiedade social não se refere apenas a sentimentos angustiantes, como medo, vergonha e tristeza, mas também a pensamentos profundamente negativos e padrões de comportamento prejudiciais.

Muitos especialistas acreditam que a fobia social não se baseia apenas nesses pensamentos pessimistas, mas também em uma forte tendência a evitar situações sociais que provoquem ansiedade, o que geralmente é o ponto de partida para seu desenvolvimento.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) aborda diretamente esses padrões contraproducentes de ansiedade social e tenta mudá-los para aliviar significativamente a ansiedade social e a angústia associada.

Atualmente, a TCC é a abordagem preferida e recomendada para tratar a ansiedade social.

Neste artigo, explicaremos os motivos de sua preeminência e detalharemos seus principais componentes para uma compreensão abrangente.

A. Entendendo a ansiedade social por meio da TCC

O modelo cognitivo da ansiedade social

Para entender como a TCC funciona e sua eficácia para a ansiedade social, é importante examinar o modelo cognitivo subjacente ao transtorno de ansiedade social.

Embora existam vários modelos cognitivos, neste artigo apresentamos o modelo mais amplamente utilizado, desenvolvido em 1995 pelos psicólogos David Clark e Adrian Wells.

A cascata fatal

De acordo com esse modelo, uma determinada situação social desencadeia uma cascata de pensamentos negativos, geralmente de proporções desastrosas.

Essa cadeia de pensamentos geralmente está enraizada em experiências sociais traumáticas passadas e serve como ponto de partida para a expectativa de uma possível catástrofe.

Veja o caso de Erica, por exemplo, que uma década depois de ser ridicularizada durante uma apresentação na escola, agora passa por uma situação semelhante na frente de seus colegas.

As lembranças de sua experiência anterior voltam à tona, provocando uma enxurrada de pensamentos negativos.

“Tenho medo de que riam de mim novamente, como fizeram na escola. Não posso demonstrar nenhum sinal de medo, ou eles pensarão que sou esquisita e rirão de mim”.

O círculo vicioso toma forma

Nesse ponto, inicia-se um círculo vicioso no qual os pensamentos negativos, o aumento da autoatenção, os sintomas de ansiedade e os comportamentos de segurança se entrelaçam e se reforçam mutuamente.

A autoconsciência elevada de Erica desencadeia uma onda de ansiedade que se manifesta em um coração acelerado e bochechas coradas.

Isso faz com que ela se preocupe ainda mais com sua aparência na frente dos outros, o que intensifica o humor negativo.

“Eles podem ver como estou nervosa. Meu rubor, minhas mãos trêmulas e minha voz trêmula devem ser evidentes. Tenho de esconder minha ansiedade.

Em resposta a esses medos, Erica adota o que ela chama de “comportamentos de segurança”, estratégias para impedir os piores cenários temidos e proteger sua imagem pública.

Ela segura as anotações com força para esconder as mãos trêmulas, fala baixo para esconder a perda de voz e tenta suprimir a ansiedade e as sensações físicas associadas a ela.

Comportamentos de segurança e seus efeitos negativos

Ironicamente, embora Erica acredite que essas táticas a protejam dos resultados esperados, elas reforçam seu preconceito e sensação de insegurança.

Seu foco em si mesma tem prioridade sobre a tarefa de apresentação, o que acaba afetando seu desempenho.

Além disso, sua fixação em resultados negativos exclui sinais sociais positivos, como gestos de aprovação de seus colegas, que poderiam aliviar sua ansiedade.

A tentativa de suprimir a ansiedade paradoxalmente a reforça. O estresse e a ansiedade aumentam, exacerbando o dilema psicológico em que ele se encontra.

No diagrama abaixo, a seta vermelha mostra claramente como os comportamentos de segurança podem reforçar inadvertidamente o ciclo de ansiedade social.

Quando as situações são tratadas com medidas de precaução para atenuar as possíveis consequências negativas, esses comportamentos impedem o confronto genuíno com a fonte do medo.

Como resultado, a resposta ao medo persiste porque não há oportunidade para experiências corretivas.

Quebrando o ciclo de feedback negativo

O diagrama acima ilustra um ciclo crítico que leva o comportamento de segurança de volta à fonte dos pensamentos negativos, destacando o papel do comportamento de segurança e da evitação na manutenção da ansiedade social.

O tratamento com TCC aborda esse ciclo para provocar mudanças.

Surpreendentemente, a decisão de Erica de não evitar a apresentação é um passo positivo, embora seus comportamentos de segurança impeçam experiências transformadoras que poderiam aliviar a ansiedade futura.

É interessante notar que os comportamentos de segurança muitas vezes levam aos mesmos resultados que pretendem evitar, como o fato de Erica segurar as notas com firmeza, o que exacerba seus tremores, ou suas tentativas de minimizar a fragilidade de sua voz falando baixo, o que exacerba seus sentimentos de insegurança.

Um ciclo de ansiedade ampliada

O exemplo de Erica destaca como seus comportamentos de segurança e sua análise subsequente dos eventos, na qual ela repete mentalmente o que aconteceu, reforçam seu medo de situações sociais futuras.

Esse ciclo de autorreforço mantém e reforça o transtorno de ansiedade social.

Interrompendo o ciclo com a TCC

A seguir, explicamos como a TCC intervém para interromper esse ciclo e libertar o paciente das garras de padrões de pensamento e comportamento inúteis.

B. Como a TCC ajuda com a ansiedade social?

A TCC ajuda a lidar com a ansiedade social mudando a maneira como você pensa e se comporta. Ela incentiva o questionamento e o reajuste de crenças negativas, a concentração em estímulos externos em vez de sentimentos internos, a exposição repetida a situações temidas e a prática de habilidades sociais quando há um déficit.

Foco nos componentes modificáveis

No modelo cognitivo da ansiedade social, alguns componentes são modificáveis, enquanto outros não podem ser influenciados diretamente.

O trauma de experiências sociais passadas ou o controle direto sobre os sintomas de ansiedade são exemplos de aspectos que não podem ser alterados diretamente.

Entretanto, há componentes que podem ser modificados, e é aí que entra a TCC.

Ao abordar esses componentes modificáveis, a TCC alivia efetivamente os sintomas de ansiedade. Ilustramos esse conceito no diagrama abaixo.

Os elementos destacados em vermelho indicam o foco central da TCC, que influencia diretamente esses aspectos para provocar uma mudança positiva nos sintomas de ansiedade. Os sintomas de ansiedade destacados em laranja são tratados indiretamente por essa abordagem.

Mudança de pensamento e comportamento

A pedra angular da eficácia da TCC para a ansiedade social está em seu foco duplo na mudança dos processos de pensamento e na recalibração dos comportamentos.

A TCC incentiva os pacientes a questionar e reajustar as crenças negativas, a mudar a atenção das sensações internas para os sinais externos, a se expor repetidamente a cenários temidos e, quando houver déficits, a reforçar as habilidades sociais.

Retrocesso cognitivo

A reestruturação cognitiva é um elemento central da TCC. Ela envolve o desemaranhamento de pensamentos e crenças improdutivos que são particularmente angustiantes na ansiedade social.

Vejamos novamente o caso da Erica: se ela se apegar à crença de que não é amável e é insignificante, ela não apenas sofrerá uma queda na autoestima, mas também sentirá uma ansiedade aguda quando for observada.

Na TCC, as crenças intermediárias – algo como padrões e atitudes rígidos em relação a si mesmo, aos outros e ao mundo – surgem dessas crenças centrais negativas profundamente arraigadas.

As crenças intermediárias de Erica poderiam ser, por exemplo.

• “Se os outros perceberem minha insegurança, eles me desprezarão.
• “Preciso controlar minhas emoções para evitar a rejeição.
• “A autoconfiança é o único caminho para a competência.
• “Não sou capaz de lidar com rejeição ou pena”.

Na vida real, essas crenças intermediárias acionam automaticamente pensamentos negativos, ideias temerosas que se relacionam com a situação em questão.

• “Estou nervoso; vou fazer papel de bobo”.
• “Rindo – eles estão tirando sarro de mim”.
• “Tremendo – preciso me acalmar rapidamente”.

Uma estrutura de três estágios ilustra esse desenvolvimento: as crenças básicas formam crenças intermediárias, que, por sua vez, desencadeiam pensamentos negativos automáticos.

A TCC intervém por meio da reestruturação cognitiva, um repertório de técnicas usadas para descobrir e revisar padrões de pensamento desadaptativos.

Ao examinar pensamentos negativos automáticos específicos, o terapeuta e o paciente descobrem as crenças intermediárias subjacentes que servem como um trampolim para derivar crenças centrais: suposições básicas sobre si mesmo.

Por meio de questionamentos cuidadosos, paciente e terapeuta avaliam a precisão e a utilidade desses pensamentos e crenças.

Se eles forem considerados imprecisos ou contraproducentes, os pacientes reconstroem sua estrutura cognitiva e desenvolvem padrões de pensamento mais precisos e construtivos.

Algumas técnicas são:

• Questionamento socrático: Estimular o pensamento racional e lógico para questionar supostas verdades.
• Reunir evidências: procurar e reunir evidências de crenças alternativas para que seja mais fácil aceitá-las.
• Encontrar explicações alternativas racionais: Afastar-se da personalização para buscar explicações diferentes para o comportamento dos outros.
• Desatastrofização: Reduzir a tendência de ampliar problemas triviais.

Foi demonstrado que a reestruturação cognitiva, sob a orientação de um terapeuta experiente, reduz as cognições sociais negativas e aumenta as positivas ao longo do tempo, reduzindo, em última análise, a ansiedade social (Taylor et al., 1997).

Ao mesmo tempo, os pacientes são instruídos sobre como é prejudicial concentrar-se em si mesmos e em seus próprios sentimentos durante as tarefas sociais.

Esse conhecimento faz com que eles desviem sua atenção para o exterior e se concentrem na tarefa em si.

Com a prática, isso reduz sua autoatenção em situações que provocam ansiedade.

Exercícios de exposição: domar o medo

O ramo de terapia comportamental da TCC aborda diretamente os padrões de comportamento não construtivos.

No caso da ansiedade social, isso significa combater a tendência de evitar situações estressantes e recorrer a comportamentos de segurança.

O remédio: exercícios de exposição.

A exposição a situações sociais temidas é um componente importante da TCC para ansiedade social. Quando feita da maneira correta, ela pode ter efeitos profundos e, muitas vezes, até rápidos na redução da ansiedade. Para ser eficaz, a exposição deve ser gradual, durar tempo suficiente e ser repetida várias vezes.

A exposição a situações temidas é uma parte importante da TCC e tem potencial transformador. Se feita com cuidado, ela pode levar a uma redução rápida e profunda da ansiedade.

Os princípios de aumento gradual, duração e repetição são fundamentais para o sucesso.

Entretanto, a ansiedade social geralmente persiste apesar dos esforços de exposição. O comportamento de segurança, conforme descrito acima no modelo cognitivo (Heimberg, Brozovich, & Rapee, 2014), é o culpado.

O exemplo de Erica deixa isso claro: ela abaixou a cabeça para esconder o rubor, reforçando inadvertidamente sua insegurança. O comportamento de segurança interfere nas experiências transformadoras que poderiam reduzir a ansiedade futura.

Os profissionais de TCC enfatizam que os exercícios de exposição eficazes devem evitar completamente os comportamentos de segurança.

Antes da exposição, os pacientes criam uma hierarquia de exposição: uma lista graduada de situações sociais que variam de levemente estressantes a extremamente desafiadoras.

Veja um exemplo de hierarquia de exposição para alguém que tem medo de ser o centro das atenções:

Observe a progressão gradual, começando com situações levemente preocupantes (1-3), passando por situações muito desafiadoras (4-7) e chegando a cenários que desencadeiam ansiedade grave (8-10).

Os pacientes abordam essas situações de forma sistemática, trabalhando de baixo para cima à medida que a ansiedade diminui.

Na fase inicial, os terapeutas geralmente acompanham os pacientes nesses exercícios.

A exposição gradual, controlada e repetida reeduca o cérebro e anula a percepção de perigo associada a essas situações.

Esse processo, conhecido como habituação e aprendizado de extinção, está no centro do aspecto comportamental da TCC.

Os comportamentos de segurança ineficazes que geralmente mantêm a ansiedade apesar da exposição são diretamente tratados por essa abordagem baseada na exposição.

Dominando as habilidades sociais

Muitas pessoas que lutam contra a ansiedade social sabem como se comportar adequadamente em ambientes sociais, mas o medo muitas vezes impede que você coloque isso em prática.

Entretanto, algumas pessoas também têm déficits reais em suas habilidades sociais porque tiveram poucas oportunidades de socialização na infância.

É aí que entra o treinamento de habilidades sociais (THS), como um complemento da TCC padrão.

A TCC convencional para o transtorno de ansiedade social não aborda habilidades sociais específicas, porque a maioria das pessoas com o transtorno sabe como é o comportamento socialmente adequado. Entretanto, algumas pessoas têm déficits reais em suas habilidades sociais, que são abordados por meio do treinamento de habilidades sociais.

Sob a orientação do terapeuta, os pacientes identificam as áreas problemáticas: iniciar e encerrar conversas, apresentações abertas e amigáveis, dizer “não” ou recusar convites, afirmar-se e comportamentos não verbais.

Essas habilidades são refinadas por meio de dramatizações e correções sob a orientação do terapeuta.

Foi demonstrado que complementar a TCC com a THS é benéfico (Beidel, Alfano, Kofler, & Rao, 2014),embora a maioria das pessoas com ansiedade social não precise desse componente específico.

Em geral, os déficits de habilidades sociais são a exceção e não a regra.

C. Qual é a eficácia da TCC para o transtorno de ansiedade social?

Agora que explicamos detalhadamente como a TCC combate a ansiedade social, é hora de examinar sua eficácia na prática. Vamos mergulhar no mundo das evidências empíricas para avaliar o impacto real da TCC.

Pesquisa sobre a eficácia da TCC

Uma revisão sistemática (2015) constatou que cerca de 45% a 55% das pessoas com transtorno de ansiedade social apresentam uma redução significativa dos sintomas após o tratamento com TCC, e uma meta-análise mais recente (2018) relata que cerca de 40% não sofrem mais de ansiedade social após uma intervenção padronizada de TCC.

Esses estudos resumem de forma sucinta as evidências científicas e ilustram os benefícios significativos que muitas pessoas com fobia social obtêm com o tratamento com TCC (Loerinc et al., 2015; Springer, Levy, & Toling, 2018).

Interpretação desses números

Embora esses números possam parecer modestos à primeira vista, é importante colocá-los no contexto do tratamento psicológico de transtornos de ansiedade.

Em todo o espectro de intervenções psicológicas, as taxas de resposta para transtornos de ansiedade normalmente ficam em torno de 50%.

As taxas de sucesso da TCC estão nessa faixa, mas são muito promissoras, dada a complexidade da ansiedade social.

A natureza multifacetada da ansiedade social exige uma abordagem diferenciada, portanto, cada ponto percentual de progresso é uma conquista imensamente importante.

Explorando opções alternativas

Para aqueles que não consideram a abordagem padrão da TCC adequada ou eficaz, há várias opções alternativas.

Em nosso guia abrangente de terapia, compilamos uma descrição detalhada dessas alternativas, que atendem a uma ampla gama de necessidades e preferências.

Você pode clicar aqui para ler o artigo completo. Ele não só oferece uma visão geral abrangente das terapias cientificamente validadas para ansiedade social, mas também dicas importantes para ajudar você a abordar a terapia com confiança.

D. Qual é a duração da TCC para ansiedade social?

Alívio acelerado com a TCC

Você está curioso sobre o efeito da TCC na ansiedade social e quanto tempo leva para funcionar? A duração mostra uma perspectiva promissora.

A TCC é conhecida por sua rápida eficácia, geralmente reduzindo a ansiedade social em poucas semanas.

A TCC pode reduzir a ansiedade social em poucas semanas, especialmente se os exercícios de exposição forem feitos no início do tratamento e se o paciente se ater à lição de casa. Portanto, a TCC pode ser eficaz desde o início do tratamento.

Entretanto, é importante observar que os resultados do tratamento são inerentemente diferentes. As respostas individuais à TCC são tão variadas quanto as próprias pessoas.

Aproximadamente metade das pessoas que se submetem ao tratamento com TCC para transtorno de ansiedade social relata que sua ansiedade social foi significativamente reduzida ao final da terapia (Loerinc et al., 2015).

Variação da duração do tratamento

A duração da TCC pode variar muito devido a vários fatores: os desafios específicos do paciente, a dinâmica com o terapeuta e o próprio centro de tratamento. Em média, a TCC para ansiedade social envolve cerca de 12 sessões.

Com o tempo, o número de pessoas que respondem ao tratamento tende a aumentar. Cerca de 10% dos participantes percebem que a TCC começa a ter um impacto significativo após o tratamento.

Maximizando a eficácia da TCC

Se você estiver iniciando a TCC para tratar sua ansiedade social, há algumas medidas que podem ser tomadas para aumentar a eficácia da terapia:

• Converse abertamente com seu terapeuta e seja franco sobre suas preocupações.
• Faça a lição de casa com diligência e considere-a uma parte importante do seu progresso.
• Adote exercícios de exposição e repita-os diligentemente para aumentar seu efeito.
• Absorva ativamente o conhecimento e use o relacionamento terapêutico fazendo perguntas de forma proativa.
• Pratique a capacidade de se tornar seu próprio “terapeuta” ao final do tratamento.

E. Recomendação: TCC on-line para ansiedade social

Nos últimos anos, o cenário da terapia se expandiu para oferecer tanto terapia presencial quanto on-line, dando às pessoas com ansiedade social a flexibilidade de receber tratamento que se adapte às suas preferências e necessidades.

A conveniência de acessar a terapia no conforto de sua própria casa e a remoção de barreiras geográficas tornam a terapia on-line uma opção atraente.

Pesquisas mostram que a terapia on-line para ansiedade social é tão eficaz quanto a terapia presencial, especialmente para TCC (Thew et al., 2022; Tulbure et al., 2015) e que mantém seus efeitos positivos 5 anos após a intervenção (Hedman et al., 2011).

Uma das principais vantagens da terapia on-line para pessoas que lutam contra a ansiedade social é a possibilidade de sessões de terapia baseadas em texto. Essa opção é uma maneira eficaz de combater a intimidação geralmente associada à terapia e reduz significativamente as barreiras à participação.

No entanto, se você estiver pensando em fazer terapia on-line, certifique-se de que a plataforma priorize seus dados e sua segurança.

Se você estiver procurando medidas proativas para aliviar sua ansiedade social por meio da terapia on-line, recomendamos a “Online-Therapy“. Como nossos valiosos parceiros, eles são nossa primeira opção quando se trata de superar a ansiedade social no mundo digital.

Infelizmente, não há atualmente nenhum serviço comparável no mercado de língua portuguesa. Por esse motivo, no momento não podemos recomendar uma plataforma específica de terapia on-line em português.

Entretanto, se você domina bem o inglês, a Online-Therapy pode ser uma ótima opção para você. Nesse caso, a opção de terapia por mensagem também seria uma boa escolha, pois você não precisa falar livremente e não está sob pressão para se expressar rapidamente.

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F. Conclusão: Como promover mudanças com a TCC

A TCC é uma excelente maneira de atravessar o labirinto da ansiedade social. Ao desvendar o ciclo complexo de pensamentos e comportamentos que levam a essas dificuldades, a TCC facilita a mudança real.

Desde desafiar crenças negativas por meio da reestruturação cognitiva até reduzir comportamentos de evitação e segurança por meio de exercícios de exposição, a TCC oferece esperança. Estudos mostram que 45 a 55% dos pacientes sentem um alívio significativo e cerca de 40% ficam completamente livres da ansiedade social após a TCC.

O efeito rápido da TCC é observado quando os exercícios de exposição são usados desde o início. O compromisso com a lição de casa, a dedicação e a curiosidade são a chave para o sucesso.

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