Terapia Cognitivo-Conductual para la Ansiedad Social: Una Guía Práctica
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El trastorno de ansiedad social no sólo tiene que ver con sentimientos angustiosos como el miedo, la vergüenza y la tristeza, sino también con pensamientos profundamente negativos y pautas de comportamiento perjudiciales.
Muchos expertos creen que la fobia social no sólo se basa en estos pensamientos pesimistas, sino también en una fuerte tendencia a evitar las situaciones sociales que provocan ansiedad, que suele ser el punto de partida de su desarrollo.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) aborda directamente estos patrones contraproducentes de la ansiedad social e intenta cambiarlos para aliviar significativamente la ansiedad social y el malestar asociado.
Actualmente, la TCC es el enfoque preferido y recomendado para tratar la ansiedad social.
En este artículo, explicaremos las razones de su preeminencia y desglosaremos sus componentes básicos para una comprensión exhaustiva.
El modelo cognitivo de la ansiedad social
Para comprender cómo funciona la TCC y su eficacia para la ansiedad social, es importante examinar el modelo cognitivo que subyace al trastorno de ansiedad social.
Aunque existen varios modelos cognitivos, en este artículo presentamos el modelo más utilizado, desarrollado en 1995 por los psicólogos David Clark y Adrian Wells.
La cascada fatal
Según este modelo, una situación social concreta desencadena una cascada de pensamientos negativos, a menudo de proporciones desastrosas.
Esta cadena de pensamientos suele tener sus raíces en experiencias sociales traumáticas pasadas y sirve como punto de partida para la expectativa de una posible catástrofe.
Tomemos como ejemplo a Erica, que una década después de que se rieran de ella durante una presentación escolar, ahora experimenta una situación similar delante de sus compañeros.
Los recuerdos de su experiencia anterior le invaden, desencadenando una avalancha de pensamientos negativos.
«Tengo miedo de que vuelvan a reírse de mí, como hicieron en el colegio. No puedo mostrar ningún signo de miedo o pensarán que soy rara y se reirán de mí».
El círculo vicioso toma forma
En este punto, se pone en marcha un círculo vicioso en el que los pensamientos negativos, el aumento de la autoatención, los síntomas de ansiedad y las conductas de seguridad se entrelazan y refuerzan mutuamente.
La mayor conciencia de sí misma de Erica desencadena una oleada de ansiedad que se manifiesta en latidos acelerados del corazón y mejillas sonrojadas.
Esto hace que se preocupe aún más por su aspecto ante los demás, lo que intensifica el estado de ánimo negativo.
«Pueden ver lo nerviosa que estoy. Mi rubor, mis manos temblorosas y mi voz quebradiza deben ser evidentes. Tengo que ocultar mi ansiedad».
En respuesta a estos temores, Erica adopta lo que denomina «conductas de seguridad», estrategias para frustrar sus temidos peores escenarios y proteger su imagen pública.
Agarra con fuerza sus apuntes para ocultar que le tiemblan las manos, habla en voz baja para ocultar las pérdidas de voz e intenta suprimir la ansiedad y las sensaciones físicas asociadas a ella.
Comportamientos de seguridad y su efecto negativo
Irónicamente, aunque Erica cree que estas tácticas la protegen de los resultados esperados, refuerzan su prejuicio y su sensación de inseguridad.
Su concentración en sí misma tiene prioridad sobre su tarea de presentación, lo que en última instancia afecta a su rendimiento.
Además, su fijación en los resultados negativos excluye las señales sociales positivas, como los gestos de aprobación de sus compañeros, que podrían aliviar su ansiedad.
El intento de suprimir su ansiedad paradójicamente la refuerza. El estrés y la ansiedad aumentan, exacerbando el dilema psicológico en el que se encuentra.
En el siguiente diagrama, la flecha roja muestra vívidamente cómo los comportamientos de seguridad pueden reforzar inadvertidamente el ciclo de la ansiedad social.
Cuando las situaciones se abordan con medidas de precaución para mitigar las posibles consecuencias negativas, estos comportamientos impiden una confrontación genuina con la fuente del miedo.
Como resultado, la respuesta de miedo persiste porque no existe la oportunidad de tener experiencias correctivas.
Romper el bucle de retroalimentación negativo
El diagrama anterior ilustra un bucle crítico que conduce desde la conducta de seguridad de vuelta a la fuente de los pensamientos negativos, destacando el papel de la conducta de seguridad y la evitación en el mantenimiento de la ansiedad social.
El tratamiento de TCC aborda este bucle para provocar el cambio.
Sorprendentemente, la decisión de Erica de no evitar la presentación es un paso positivo, aunque sus conductas de seguridad impiden experiencias transformadoras que podrían aliviar la ansiedad futura.
Curiosamente, las conductas de seguridad a menudo conducen a los mismos resultados que pretenden evitar, como el hecho de que Erica agarre con fuerza los apuntes, lo que exacerba sus temblores, o sus intentos de minimizar la fragilidad de su voz hablando en voz baja, lo que exacerba sus sentimientos de inseguridad.
Un ciclo de ansiedad amplificada
El ejemplo de Erica pone de relieve cómo sus conductas de seguridad y su posterior análisis de los acontecimientos, en el que repite mentalmente lo ocurrido, refuerzan su miedo a futuras situaciones sociales.
Este ciclo autorrefuerzo mantiene y refuerza el trastorno de ansiedad social.
Detener el ciclo con la TCC
A continuación explicamos cómo interviene la TCC para romper este ciclo y liberar a la persona que lo padece de las garras de las pautas de pensamiento y comportamiento inútiles.
La TCC ayuda con la ansiedad social cambiando la forma de pensar y de comportarse. Anima a cuestionar y reajustar las creencias negativas, a centrarse en los estímulos externos en lugar de en las sensaciones internas, a exponerse repetidamente a las situaciones temidas y a practicar las habilidades sociales cuando hay un déficit.
Centrarse en los componentes modificables
Dentro del modelo cognitivo de la ansiedad social, ciertos componentes son modificables, mientras que en otros no se puede influir directamente.
El trauma de experiencias sociales pasadas o el control directo sobre los síntomas de ansiedad son ejemplos de aspectos que no pueden cambiarse directamente.
Sin embargo, hay componentes que sí podemos cambiar, y aquí es donde entra en juego la TCC.
Al abordar estos componentes modificables, la TCC alivia eficazmente los síntomas de ansiedad. Hemos ilustrado este concepto en el siguiente diagrama.
Los elementos resaltados en rojo indican el enfoque central de la TCC, que influye directamente en estos aspectos para provocar un cambio positivo en los síntomas de ansiedad. Los síntomas de ansiedad resaltados en naranja son abordados indirectamente por este enfoque.
Cambiar el pensamiento y el comportamiento
La piedra angular de la eficacia de la TCC para la ansiedad social reside en su doble enfoque: cambiar los procesos de pensamiento y recalibrar los comportamientos.
La TCC incita a los afectados a cuestionar y reajustar las creencias negativas, a desplazar la atención de las sensaciones internas a los signos externos, a exponerse repetidamente a los escenarios temidos y, cuando existen déficits, a reforzar las habilidades sociales.
Trazar el rumbo cognitivo
La reestructuración cognitiva es un elemento central de la TCC. Consiste en desenmarañar los pensamientos y creencias improductivos que resultan especialmente angustiosos en la ansiedad social.
Tomemos de nuevo a Erica: si se aferra a la creencia de que es antipática e insignificante, no sólo sufre una caída de la autoestima, sino también una ansiedad aguda cuando la observan.
En la TCC, las creencias intermedias -algo así como pautas y actitudes rígidas hacia uno mismo, los demás y el mundo- surgen de estas creencias básicas negativas profundamente arraigadas.
Las creencias intermedias de Erica podrían ser, por ejemplo
- «Si los demás se dan cuenta de mi inseguridad, me despreciarán».
- «Necesito controlar mis emociones para evitar el rechazo».
- «La confianza en mí misma es el único camino hacia la competencia».
- «No soy capaz de afrontar el rechazo o la lástima».
En la vida real, estas creencias intermedias desencadenan automáticamente pensamientos negativos, ideas temerosas que se relacionan con la situación en cuestión.
- «Estoy nerviosa; voy a hacer el ridículo».
- «Riéndose – se están burlando de mí».
- «Temblando – necesito calmarme rápidamente».
Una estructura de tres etapas ilustra este desarrollo: las creencias básicas forman creencias intermedias, que luego desencadenan pensamientos negativos automáticos.
La TCC interviene mediante la reestructuración cognitiva, un repertorio de técnicas utilizadas para descubrir y revisar patrones de pensamiento desadaptativos.
Examinando pensamientos negativos automáticos concretos, el terapeuta y el paciente descubren las creencias intermedias subyacentes que sirven de trampolín para derivar las creencias centrales: las suposiciones básicas sobre uno mismo.
Mediante un interrogatorio minucioso, paciente y terapeuta evalúan la exactitud y utilidad de estos pensamientos y creencias.
Si se descubre que son inexactos o contraproducentes, los pacientes reconstruyen su marco cognitivo y desarrollan patrones de pensamiento más precisos y constructivos.
Algunas técnicas son:
- El cuestionamiento socrático: Estimular el pensamiento racional y lógico para cuestionar supuestas verdades.
- Reunir pruebas: Buscar y reunir pruebas de creencias alternativas para que sean más fáciles de aceptar.
- Encontrar explicaciones alternativas racionales: Alejarse de la personalización para buscar distintas explicaciones del comportamiento de los demás.
- Descatastrofizar: Reducir la tendencia a magnificar los problemas triviales.
Se ha demostrado que la reestructuración cognitiva bajo la guía de un terapeuta experimentado reduce las cogniciones sociales negativas y aumenta las positivas con el tiempo, reduciendo en última instancia la ansiedad social (Taylor et al., 1997).
Al mismo tiempo, se educa a los pacientes sobre lo perjudicial que es centrarse en sí mismos y en sus propios sentimientos durante las tareas sociales.
Este conocimiento hace que desvíen su atención hacia el exterior y se concentren en la propia tarea.
Con la práctica, esto reduce su autoatención en situaciones que provocan ansiedad.
Ejercicios de exposición: Domar el miedo
La rama de terapia conductual de la TCC aborda directamente los patrones de conducta no constructivos.
En el caso de la ansiedad social, esto significa combatir la tendencia a evitar las situaciones estresantes y recurrir a conductas de seguridad.
El remedio: ejercicios de exposición.
La exposición a las situaciones sociales temidas es un componente importante de la TCC para la ansiedad social. Cuando se hace de la forma correcta, puede tener efectos profundos y a menudo incluso rápidos en la reducción de la ansiedad. Para que sea eficaz, la exposición debe ser gradual, durar lo suficiente y repetirse varias veces.
La exposición a las situaciones temidas es una parte importante de la TCC y tiene potencial transformador. Si se hace con cuidado, puede conducir a una reducción rápida y profunda de la ansiedad.
La clave del éxito son los principios de aumento gradual, duración y repetición.
Sin embargo, la ansiedad social suele persistir a pesar de los esfuerzos de exposición. La conducta de seguridad, tal como se ha descrito anteriormente en el modelo cognitivo (Heimberg, Brozovich, & Rapee, 2014), es la culpable.
El ejemplo de Erica lo pone de manifiesto: Bajó la cabeza para ocultar su rubor, reforzando inadvertidamente su inseguridad. El comportamiento de seguridad interfiere en las experiencias transformadoras que podrían reducir la ansiedad futura.
Los profesionales de la TCC hacen hincapié en que los ejercicios de exposición eficaces deben evitar por completo las conductas de seguridad.
Antes de la exposición, los pacientes crean una jerarquía de exposición: una lista graduada de situaciones sociales que van de ligeramente estresantes a extremadamente desafiantes.
Mira un ejemplo de jerarquía de exposición para alguien que tiene miedo a ser el centro de atención:
Observa la progresión gradual, empezando por situaciones ligeramente preocupantes (1-3), pasando por situaciones muy desafiantes (4-7) hasta escenarios que desencadenan ansiedad grave (8-10).
Los pacientes abordan estas situaciones sistemáticamente, trabajando de abajo arriba a medida que la ansiedad disminuye.
En la fase inicial, los terapeutas suelen acompañar a los pacientes en estos ejercicios.
La exposición gradual, controlada y repetida reeduca el cerebro e invalida el peligro percibido asociado a estas situaciones.
Este proceso, conocido como habituación y aprendizaje por extinción, es el núcleo del aspecto conductual de la TCC.
Las conductas de seguridad ineficaces que suelen mantener la ansiedad a pesar de la exposición se abordan directamente mediante este enfoque basado en la exposición.
Dominar las habilidades sociales
Muchas personas que luchan contra la ansiedad social saben cómo comportarse adecuadamente en entornos sociales, pero el miedo suele obstaculizar la puesta en práctica.
Sin embargo, algunas personas también tienen déficits reales en sus habilidades sociales porque tuvieron pocas oportunidades de socialización en la infancia.
Aquí es donde entra en juego el entrenamiento en habilidades sociales (EHS), como complemento de la TCC estándar.
La TCC estándar para el trastorno de ansiedad social no aborda las habilidades sociales específicas, porque la mayoría de las personas con el trastorno saben cómo es un comportamiento socialmente adecuado. Sin embargo, algunas personas tienen déficits reales en sus habilidades sociales, que se abordan mediante el entrenamiento en habilidades sociales.
Bajo la guía del terapeuta, los pacientes identifican las áreas problemáticas: iniciar y terminar conversaciones, presentaciones abiertas y amistosas, decir «no» o rechazar invitaciones, hacerse valer y comportamientos no verbales.
Estas habilidades se perfeccionan mediante juegos de rol y correcciones bajo la dirección del terapeuta.
Se ha demostrado que es beneficioso complementar la TCC con EHS (Beidel, Alfano, Kofler, & Rao, 2014), aunque la mayoría de las personas que padecen ansiedad social no necesitan este componente concreto.
En general, los déficits de habilidades sociales son la excepción y no la regla.
Ahora que hemos explicado exhaustivamente cómo combate la TCC la ansiedad social, ha llegado el momento de examinar su eficacia en la práctica. Sumerjámonos en el mundo de las pruebas empíricas para evaluar el impacto real de la TCC.
Investigación del efecto de la TCC
Una revisión sistemática (2015) descubrió que alrededor del 45-55% de las personas con trastorno de ansiedad social experimentan una reducción significativa de los síntomas tras el tratamiento con TCC, y un metaanálisis más reciente (2018) informa de que alrededor del 40% ya no padecen ansiedad social tras una intervención estandarizada de TCC.
Estos estudios resumen sucintamente las pruebas científicas e ilustran los importantes beneficios que muchas personas con fobia social obtienen del tratamiento con TCC (Loerinc et al., 2015; Springer, Levy, & Toling, 2018).
Interpretación de estas cifras
Aunque estas cifras puedan parecer modestas a primera vista, es importante situarlas en el contexto del tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad.
En todo el espectro de intervenciones psicológicas, las tasas de respuesta para los trastornos de ansiedad suelen rondar el 50%.
Las tasas de éxito de la TCC se sitúan en este intervalo, pero son muy prometedoras dada la complejidad de la ansiedad social.
La naturaleza polifacética de la ansiedad social requiere un enfoque diferenciado, por lo que cada punto porcentual de progreso es un logro de inmensa importancia.
Explorar opciones alternativas
Para quienes no encuentren adecuado o eficaz el enfoque estándar de la TCC, existen varias opciones alternativas.
En nuestra guía completa de terapia, hemos recopilado una descripción detallada de estas alternativas, que se adaptan a una amplia gama de necesidades y preferencias.
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Alivio acelerado con la TCC
¿Tienes curiosidad sobre el efecto de la TCC en la ansiedad social y cuánto tarda en hacer efecto? La duración muestra una perspectiva prometedora.
La TCC es conocida por su rápida eficacia, que a menudo reduce la ansiedad social en pocas semanas.
La TCC puede reducir la ansiedad social en pocas semanas, sobre todo si los ejercicios de exposición se realizan al principio del tratamiento y el paciente se ciñe a los deberes. De este modo, la TCC puede ser eficaz desde el principio del tratamiento.
Sin embargo, es importante destacar que los resultados del tratamiento son intrínsecamente diferentes. Las respuestas individuales a la TCC son tan variadas como las propias personas.
Aproximadamente la mitad de las personas que se someten a un tratamiento de TCC para el trastorno de ansiedad social afirman que su ansiedad social se ha reducido significativamente al final de la terapia (Loerinc et al., 2015).
Variación de la duración del tratamiento
La duración de la TCC puede variar mucho debido a una serie de factores: los retos específicos del paciente, la dinámica con el terapeuta y el propio centro de tratamiento. Por término medio, la TCC para la ansiedad social implica unas 12 sesiones.
Con el tiempo, suele aumentar el número de los que responden al tratamiento. Alrededor del 10% de los participantes experimentan que la TCC empieza a tener un impacto significativo después del tratamiento.
Maximizar la eficacia de la TCC
Si vas a empezar la TCC para tratar tu ansiedad social, hay algunas medidas que puedes tomar para aumentar la eficacia de la terapia:
- Habla abiertamente con tu terapeuta y sé franco sobre tus preocupaciones.
- Haz los deberes con diligencia y considéralos una parte importante de tu progreso.
- Adopta los ejercicios de exposición y repítelos con diligencia para aumentar su efecto.
- Absorbe activamente los conocimientos y utiliza la relación terapéutica haciendo preguntas de forma proactiva.
- Practica la habilidad de convertirte en tu propio «terapeuta» cuando finalice el tratamiento.
E. Recomendaciones: Libro de ejercicios y TCC online
Recomendación de libro: Ansiedad Social – Manual práctico para superar el miedo
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Recomendación: TCC online para la ansiedad social
En los últimos años, el panorama terapéutico se ha ampliado para ofrecer tanto terapia presencial como online, lo que proporciona a las personas con ansiedad social la flexibilidad de recibir un tratamiento que se adapte a sus preferencias y necesidades.
La comodidad de acceder a la terapia en la comodidad del propio hogar y la eliminación de las barreras geográficas hacen que la terapia online sea una opción atractiva.
Las investigaciones demuestran que la terapia online para la ansiedad social es tan eficaz como la terapia presencial, especialmente para la TCC (Thew et al., 2022; Tulbure et al., 2015) y que mantiene sus efectos positivos 5 años después de la intervención (Hedman et al., 2011).
Una ventaja clave de la terapia online para las personas que luchan contra la ansiedad social es la posibilidad de realizar sesiones de terapia basadas en texto. Esta opción es una forma eficaz de combatir la intimidación que suele asociarse a la terapia y reduce significativamente las barreras para participar en ella.
Sin embargo, si estás considerando la terapia online, asegúrate de que la plataforma da prioridad a tus datos y a tu seguridad.
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F. Conclusión: Provocar el cambio con la TCC
La TCC es una forma excelente de atravesar el laberinto de la ansiedad social. Al desentrañar el complejo ciclo de pensamientos y comportamientos que conducen a estas dificultades, la TCC facilita un cambio real.
Desde cuestionar las creencias negativas mediante la reestructuración cognitiva hasta reducir las conductas de evitación y seguridad mediante ejercicios de exposición, la TCC proporciona esperanza. Los estudios demuestran que entre el 45 y el 55% de los afectados experimentan un alivio significativo, y alrededor del 40% se libera completamente de la ansiedad social después de la TCC.
El rápido efecto de la TCC se observa cuando se utilizan ejercicios de exposición desde el principio. El compromiso con los deberes, la dedicación y la curiosidad son la clave del éxito.
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Beidel, D. C., Alfano, C. A., Kofler, M. J., Rao, P. A., Scharfstein, L., & Wong Sarver, N. (2014). The impact of social skills training for social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Journal of anxiety disorders, 28(8), 908–918. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2014.09.016
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Acerca del autor: Martin Stork
Martín es psicólogo profesional con antecedentes en fisioterapia. Ha organizado y dirigido varios grupos de apoyo para personas con ansiedad social en Washington, DC y Buenos Aires, Argentina. Es el fundador de Conquer Social Anxiety Ltd, donde trabaja como escritor, terapeuta y director. Puedes hacer clic aquí para saber más sobre Martin.
